Хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС) – это боль после перенесенного хирургического вмешательства, которая длится не менее 3-х месяцев.
При каких операциях наиболее часто формируется ХПБС:
- операции на грудной клетке (83%);
- удаление или пластика молочной железы (68%);
- эндопротезирование крупных суставов (коленный, тазобедренный) (25-50%);
- операции на брюшной полости (56%);
- фантомные боли при ампутации конечности;
- пластика грыжи (до 15 %).
Факторы риска возникновения хронического послеоперационного болевого синдрома:
- Молодой возраст;
- Женский пол;
- Психоэмоциональное состояние перед и после операции;
- Повторные хирургические вмешательства;
- Инфекционные осложнения;
- Сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.);
- Травматичность хирургического доступа (открытые операции);
- Объем хирургического вмешательства (симультанные операции – т.е. одновременно проводится более 2-х операций по поводу заболеваний разных органов);
- Длительность вмешательства (интересный факт в истории хирургии: в 1951 году жительнице Чикаго, Гертруде Левандовски, 96 часов удаляли гигантскую кисту яичника).
Трансформация острой боли в хроническую
Острая боль является следствием «вынужденного» повреждения тканей в ходе операции, которое активирует ноцицепторы (чувствительные нейроны в коже, реагирующие только на болевые раздражители). При наличии факторов риска, приведённых выше, может возникнуть повышенная чувствительность ноцицепторов или периферических нервов, из-за чего они реагируют на стандартные неболевые раздражители как на боль. Далее возбуждённые рецепторы активируют соседние и даже отдаленные рецепторы от зоны оперативного вмешательства, которые в свою очередь также начинают воспринимать обычные раздражители как болевые.
Что делать, если операцию сделали, а всё равно болит?
Причина боли после операции:
1. В процессе восстановления после операции на грудной клетке или брюшной полости, нервы «впаиваются» в послеоперационный рубец и образуют неврому. Неврома – это утолщение зоны поврежденного нерва, по которому проходят спонтанные разряды и боль появляется даже в соседних от операции участках.
Целью терапии данном случае является:
- гидродиссекция под ультразвуковым контролем, т.е. «освобождение» нерва из послеоперационного рубца раствором местного анестетика и противовоспалительного препарата
- нормализация работы поврежденного нерва. Это можно осуществить с помощью процедуры импульсной радиочастотной абляции (иРЧА). Во время процедуры врач под контролем УЗИ подводит специальный зонд к поврежденному нерву, и воздействует на него импульсами, улучшая его работу.
2. Хронические болевые ощущения высокой интенсивности часто возникают после операций на крупных суставах (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов – 25-50%) из-за длительной боли до операции, местных осложнений, ограничения функции сустава после операции и т.д.
В этом случае наиболее эффективна денервация сустава путём криоабляции. Врач-альголог под контролем УЗИ подводит зонд к чувствительным нервам сустава и замораживает их. Процедура длится от 1 до 3 часов.
3. Распространённой причиной боли в спине может быть синдром оперированного позвоночника, который включает в себя: синдром нестабильности оперированного или смежного уровня позвоночника, разрастание эпидурального фиброза с вовлечением смежных корешков, стеноз позвоночного канала на прооперированном участке, атрофию мышц спины, фасет-синдром.
Решение о тактике лечения принимается после проведения лечебно-диагностической блокады, в составе которой местный анестетик, который «укажет» уровень повреждения и временно заблокирует проведение импульсов по нерву (благодаря этому нерв «отдыхает», «перезагружается», восстанавливается), и стероидный гормон, который разрушит фиброзные спайки и снимет воспаление.
Для достижения более длительной анальгезии, от 8 месяцев до 2 лет, применяется метод криоабляции, например, у пациентов с выраженным фасет-синдромом.
При выполнении любых хирургических вмешательств следует свести к минимуму повреждение тканей, в особенности нервных стволов, избегать растягивания тканей, избыточного давления на них в ходе операции. Должен быть избран минимально травматичный доступ, максимально сокращена длительность операции.
Широкое внедрение эндоскопических методик в хирургии снизило травматичность вмешательств, но не исключило риска формирования хронического болевого синдрома.
