Грыжа межпозвонкового диска возникает, когда происходит разрыв ткани фиброзного кольца диска и выход его содержимого наружу. Наиболее часто грыжи образуются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на уровне между пятым поясничным позвонком и первым крестцовым (L5-S1) и четвертым и пятым поясничными (L4-L5). Так происходит за счет того, что эта зона испытывает наиболее сильные нагрузки.
В подавляющем большинстве случаев болевой синдром возникает из-за вовлечения в процесс нервного корешка.
Боли носят специфичный характер:
- Как правило, спина в этом случае не болит
- Боли распространяются по зоне иннервации раздраженного нерва
- Характер боли: стреляющий, тянущий, мозжащий. Пациенты часто жалуются на чувство жжения, ползания мурашек и онемение в этой зоне
- Также может быть потеря силы в мышцах, которые иннервируются данным нервом
- У пациентов часто возникает анталгическая поза – защитное искривление позвоночника (рефлекс), чтобы снизить давление грыжи на нервный корешок
- Очень характерно усиление боли при кашле, чихании и натуживании.
Можно выделить три основных фактора развития болевого синдрома:
- Сдавление нервного корешка грыжей межпозвонкового диска
- Избыточное давление ткани диска на нервный корешок приводит к снижению кровотока, нарастанию отека нерва и снижению скорости проведения по нему нервных импульсов – это называют радикулоишемией.
- Она, в первую очередь, нарушает работу нерва и проявляется нарушением чувствительности и частичной или полной потерей движений. А уже во вторую очередь – болевым синдромом. Эти данные подтверждены в ряде исследований и показывают, что избыточное давление само по себе вызывает нарушение функции и лишь опосредованно влияет на боль. Отложенное лечение радикулоишемии часто приводит к необратимым нарушениям работы нерва.
Развитие воспаления нервного корешка – это основная причина развития боли при грыже межпозвонкового диска
Ткань межпозвонкового диска очень токсична для нервного корешка. В норме эти структуры никогда не встречаются. Но когда возникает грыжа межпозвонкового диска, внутреннее содержимое диска выступает сильным раздражителем для нервного корешка, вызывая химический неврит (воспаление нервного корешка) – это называют радикулопатией.
Нервный корешок не имеет наружных защитных оболочек как периферические нервы (эпиневрий и периневрий), поэтому он очень чувствителен к химическим факторам. Радикулопатия, как правило, полностью обратима. Одна из задач лечения – предотвратить переход радикулопатии в радикулоишемию.
Возникновение в нервном корешке участков спонтанного возбуждения
Если воспалительный процесс и болевой синдром продолжаются длительное время, функционирование нервного корешка изменяется. А именно меняется его порог возбуждения и проведение по нему нервных импульсов. В нерве начинают возникать очаги спонтанного возбуждения, то есть нервный импульс возникает не под воздействием какого-то фактора или раздражителя, а сам по себе. За счет этого нервный корешок сам становиться самостоятельным источником боли. Это механизм перехода боли в хроническую форму, которая может длиться годами.
Лечение боли при грыже межпозвонкового диска
Основой лечения боли при грыже межпозвонкового диска является:
- Купирование нервной боли (назначение антиконвульсантов)
- Купирование воспаления (НПВС, парацетамол, редко стероиды в виде таблеток)
Их эффекта часто бывает недостаточно, так как в зоне компрессии нервного корешка возникает сильный отек в замкнутом пространстве, что приводит к снижению кровотока и ишемии нервного корешка. Эти изменения препятствуют адекватному поступлению лекарств из кровотока. Получается, что если принимать препарат в виде таблеток или капельниц, то его концентрация в крови может быть высокой, но в месте компрессии нерва очень низкой.
Это привело к развитию интервенционных методов лечения боли. В этом случае очень эффективны специализированные лечебные блокады, которые выполняет врач анестезиолог-альголог или нейрохирург строго под УЗИ или Рентген контролем. Они позволяют доставить местный анестетик (обезболивающий препарат) и противовоспалительный агент (основная цель блокады) непосредственно в очаг возникновения боли и воспаления, создать там нужную терапевтическую концентрацию лекарства. В результате удается быстро купировать воспаление и, как следствие, болевой синдром.
Если изменения в нервном корешке становятся выраженными и боль приобретает хроническое течение, необходимо использовать метод импульсной радиочастотной абляции. Это позволяет стабилизировать состояние нервного корешка, снизить шанс развития радикулоишемии, подавить очаги спонтанного возбуждения в нерве, изменить его микроструктуру и способствовать регенерации. Врач под контролем УЗИ или Рентген навигации подводит к нервному корешку специальный зонд и воздействует на него токами определенной частоты.
Существуют абсолютные показания к оперативному лечению:
- Снижение силы в мышце меньше трех баллов из пяти сразу с начала заболевания
- Прогрессирующая потеря силы в мышце, несмотря на лечение
- Возникшие тазовые расстройства (запоры и недержание мочи)
Сама боль является относительным показанием к оперативному вмешательству. Решение о хирургическом лечении принимается по усмотрению пациента, если боль сохраняется более трех месяцев, несмотря на качественное лечение. Во всех остальных случаях боль при грыже межпозвонкового диска лечится консервативно.
